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国产 KS-I型后路椎间盘镜治疗腰椎管狭窄症
2004年02月24日
腰椎管狭窄症是骨科的常见病和多发病，其治疗目前仍以开放式手术减压为主。在彻底解除压迫的前提下，如何少破坏脊柱的结构，尽量保持脊柱的稳定性，减少手术并发症一直是脊柱外科努力的方向。
采用国产KS-I型后路椎间盘镜可进行单侧"开窗"、双侧"开窗"、多阶段局部"开窗"减压术等。术中通过"C"形臂X线机或摄侧位X线片定位，于后正中做1--3个长约1.5cm互不相连的小切口，逐级扩张后置入工作通道管，钻除部分椎板，置入内窥镜，于电视监视器下显露并清除椎板、增生内聚的关节突、肥厚的黄韧带及突出的椎间盘髓核组织，彻底解除其对硬脊膜、神经根的压迫。
本术式在保证神经充分减压的前提下，可减少创伤，保持脊柱的稳定性。本方法适用于单节段或多节段腰椎管狭窄症及合并腰椎间盘突出的患者。
处理的常见狭窄部位及类型
单侧侧隐窝狭窄、单侧侧隐窝并中央管狭窄、两侧全椎管狭窄及合并有腰椎间盘突出者。腰椎间盘突出的部位包括：L3、4间隙、L4、5间隙、L5、S1间隙及两个以上间隙同时突出者。腰椎间盘突出的类型可以是：旁侧型突出、中央型。突出的形态有：隆起型、呈破裂型及游离型。
手术方法
一、体位与麻醉：取俯卧位，两骼腹部置长软枕衬垫，使腹部稍悬空，以减少手术中椎管内出血。麻醉采用局部或硬膜外阻滞麻醉。硬膜外阻滞麻醉一般是用1%利多卡因10-15ml，可维持40-60分钟基本无痛，必要时可追加用药。
二、病变定位：用克氏针在对应的椎间隙水平于脊椎中线插入，用"C"型臂X线机或摄侧位X线片来定位。
三、操作方法：
1、切口：于病变对应处正中线作一长约1.5cm的纵切口。如为2～3个节段狭窄，可相应作2～3个这种互不相连的小切口；
2、将口处皮肤稍向左或右侧牵开（视病变侧别），置入导针并顺序插入扩张管及工作通道管至左或右侧椎板；
3、用髓核钳将工作通道管内的软组织清理干净，以免影响视野；
4、用固定臂固定工作通道管并接到手术床旁的导轨上；
5、椎板开窗：用椎板安全钻（专利号：99243204.9）于椎板上钻一圆形骨窗，钻进时注意尽可能保持钻的纵轴与椎板表面垂直；
6、安装内窥镜、调节焦距及视野方向；
7、神经减压：用剥离子分离椎板下方黄韧带，纵行切开并咬除黄韧带，显露硬脊膜及神经根。若有神经根管狭窄，则用微型斜坡枪式椎板咬骨钳（专利号：ZL00255951.X）沿神经根潜行咬除侧隐窝内肥厚的黄韧带或增生的骨质，扩大神经管。用带拉钩吸引器牵开神经根，即可探及神经根前方变性突出的髓核组织，用微型尖刀或纤维环切开器切开纤维环及后纵韧带，以髓核钳取净变性突出的髓核组织。
国产KS-I型后路椎间盘镜的减压方式有单侧"开窗"、双侧"开窗"、多节段局部"开窗"减压等。注意操作时可将工作通道管适当向头、尾或内、外侧倾斜，以增加减压范围。
减压标准：神经根管的减压以受限的神经根有自如移动达1cm；中央管的减压以受累的硬脊膜及神经很能自如移动，8号橡胶管或大号球形探头可沿神经根插入神经根管。
手术时间一般在为1～3小时左右。出血量约50～200ml应该视为正常。
四、术后处理：在对椎管做彻底减压和咬除突出的髓核组织后，彻底止血，冲洗伤口。伤口常规置橡皮引流24小时。一般手术当日可离床大、小便，术后一周即能恢复自由活动。
手术效果分析
一、 近期疗效：按照 NaKai 标准，疗效分优、良、一般、差四级。优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；一般：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，不能从事正常工作和生活；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。本级病例术后随访3～7个月发现，80％以上均达到优秀，10％以上为良，效果一般或效果差者极少。
此类手术可因部分患者出现术中血压不稳、突出物为钙化的两侧突出或巨大中央型突出造成操作困难。在作好开放式手术准备的情况下中途可转开放式手术。
二、 并发症：此类手术可有极少数患者出现轻微脑脊液漏，椎间隙感染（感染率1.09%）。也有发生神经损伤或意外死亡的可能。
经验教训
一、后路椎间盘镜手术的适应症：
后路椎间盘镜手术是近年来发展起来的一项新技术。有人认为其仅适合于治疗腰椎间盘突出症，不适合于治疗腰椎管狭窄症。究其原因，这可能与
（1）认为后路椎间盘镜手术不如传统的开放式手术显露充分；
（2）缺乏高效且安全的椎板切除减压器械，造成操作困难、手术时间过长等因素有关。
建议的适应症为：
（1）日常活动受限或疼痛无法忍受，经非手术治疗无效或加重；（2）神经系统症状进行加重，如股四头肌无力、踝关节不能背伸等；
（3）大、小便功能障碍；
（4）腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出者。
出现钙化的两侧突出、巨大中央型突出并钙化的患者，应该选择开放式手术而不适合采用后路椎间盘镜手术。有人统计，约96.6%的腰椎管狭窄症患者可采用后路椎间盘镜进行治疗。
二、国产KS-I型后路椎间盘镜的优点：
1． 显露更为充分，减压更为准确、彻底：由于电视监视系统可将术野放大60倍，手术时还可将工作通道管适当向头、尾或内、外侧倾斜，以增加显露范围，术中能更准确地辨认和保护硬脊膜及神经根，更精确地分离粘连，咬除侧隐窝内肥厚的黄韧带或增生的骨质，切除突出的椎间盘髓核组织，避免了传统开窗术视野些操作不方便、易损伤硬脊膜、神经根及减压不彻底等缺陷。国产KS-I型后路椎间盘镜的减压方式有单侧"开窗"、"双侧"开窗、多节段局部"开窗"减压等，便于实现"有几处减几处"的治疗原则。
2． 腰椎安全钻高效、安全：采用腰椎安全钻配合椎板切除，可将工作通道管下方的椎板一次咬除、实现"开窗"减压。因该过程一般仅需数分钟，从而缩短了手术时间。整个手术平均时间约为1-3小时。
3． 对脊柱结构的破坏些不影响脊柱的稳定性：生物力学研究结果表明，下腰段是躯体承重与活动剪力最大的部位。传统的开放式椎板切除术破坏了脊柱后柱甚至中柱的结构，术后易发生腰椎不稳定甚至滑脱，已越来越受到人们的重视。Kirkaldy-Williso
认为若关节突切除不超过1/3时，不会导致脊柱不稳。因此，椎板切除可以足够长，关键是关节突切除要适当。本术式不广泛剥离椎旁肌肉，手术时可将工作通道管适当向头、尾或内、外侧倾斜，以增加显露范围，加之镜下放大倍数可高至60倍，更便于在彻底解除压迫因素的前提下，尽量少破坏脊柱的结构，从而保持脊柱的稳定性。患者一般手术当日可离床大、小便，术后1周即恢复自由活动。
可以预见，后路椎间盘镜将因其诸多的优点而成为腰椎管狭窄症治疗领域的主流技术。
三、严防并发症：手术并发症是导致效果差的重要原因。很多医师由于初期操作技术不够熟练，可以发生如脑脊液漏、椎间隙感染（感染率1.09％)、神经损伤等并发症。为提高手术效果，必须重视并发症的预防和处理
原作者：河南医科大学第一附属医院骨科
来 源：湖南津市市风湿病科学研究所
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